Мир Солнца

 

Реклама

Добавить объявление


ЛУЧШИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ
Вдохновение Карпат - коттедж в горах Карпатах
Мир Солнца
Закарпатье, П.Гута
Отель Фантазия
Отель Фантазия
Закарпатье, Поляна
Номера от 730 грн.
СКИДКА -3%

Турбаза Эльдорадо
Турбаза Эльдорадо
Закарпатье, Солочин
Номера от 490 грн.
Есть номера
-3% онлайн заказ

Корпус 2 санатория Квитка Полонины
Квитка Полонины
Закарпатье, Солочин
Номера от 450 грн.
Есть номера
-3% онлайн заказ

Отель Эдельвейс
Отель Эдельвейс
Закарпатье, Поляна
Номера от 350 грн.
Есть номера
-3% онлайн заказ
Отель Славутич-Закарпатье
Славутич Закарпатье
Закарпатье, Поляна
Номера от 350 грн.
Есть номера
-2% онлайн заказ
Зачарованные Карпаты
Зачарованные Карпаты
Закарпатье, Воловец
Коттеджи от 400 грн.
Есть номера


Із повним текстом дисертації Ви можете самостійно ознайомити у Національній бібліотеці ім. Вернадського у відповідності до законодавства України.

 


web clocks reloj para mi sitio
Contatore
web clocks relojes gratis para blog
Contatore
contatore visite contadores de visitas mailorder brides


Автореферати
Оплата Контакти
Союз образовательных сайтов



Союз образовательных сайтов


Державне управління в сфері медико-соціальної допомоги безнадійно хворим

 

КРЮКОВ СЕРГІЙ АЛЬБЕРТОВИЧ

ДЕРЖАВНЕ УПРАВЛІННЯ В СФЕРІ МЕДИКО-СОЦІАЛЬНОЇ ДОПОМОГИ БЕЗНАДІЙНО ХВОРИМ

Спеціальність 25.00.05 - Галузеве управління

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата наук з державного управління

Донецьк - 2002


Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Дніпропетровському регіональному інституті державного управління Української Академії державного управління при Президентові України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Лехан Валерія Микитівна,
Дніпропетровська державна медична академія Міністерства охорони здоров’я України, завідувач кафедри соціальної медицини, організації і управління охороною здоров’я.

Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Бесполудіна Галина Василівна, Луганський державний медичний університет Міністерства охорони здоров’я України, завідувач кафедрою соціальної медицини, організації АСУ та економіки охорони здоров’я (м.Луганськ);

кандидат економічних наук, доцент Шутов Михайло Михайлович, Донецький державний медичний університет Міністерства охорони здоров‘я України,
доцент кафедри організації вищої освіти і управління охороною здоров’я (м.Донецьк).

Провідна установа - Вінницький державний медичний університет
ім. М.І.Пирогова Міністерства охорони здоров’я України, кафедра соціальної медицини і організації охорони здоров’я (м.Вінниця).

Захист відбудеться 25 жовтня 2002 р. о 15 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 11.107.01 у Донецькій державній академії управління Міністерства освіти і науки України за адресою: 83015, м. Донецьк, вул. Челюскінців, 163 а.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Донецької державної академії управління Міністерства освіти і науки за адресою: 83015, м. Донецьк, вул. Челюскінців, 163 а.
Автореферат розісланий 24 вересня 2002р.

Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Клейнер Я.С.

 

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В умовах формування України як правової, соціальної, демократичної держави особливої уваги та актуальності набуває правове регулювання суспільних відносин у галузях медицини та соціального захисту населення, формування гуманістичного ставлення суспільства до такої категорії хворих як безнадійні.
Вирішення цієї проблеми пов’язане з необхідністю створення служби паліативної допомоги в галузі охорони здоров’я, реалізація якої повинна більш повно враховувати таку категорію хворих, як безнадійні, тобто людей, які страждають на онкологічні та інші хронічні захворювання в останній стадії розвитку, які не можуть здійснювати повноцінне життя, не мають жодного шансу на одужання, яким медицина винесла вирок і подальше симптоматичне лікування не приносить користі хворому, а тільки посилює страждання.
Актуальність теми дослідження визначається збільшенням онкологічних захворювань, у тому числі в останній стадії, високими показниками смертності, збільшенням кількості людей похилого віку з соматичними захворюваннями в їх кінцевій стадії розвитку, які потребують не стільки медичної, скільки соціальної допомоги, сучасними потребами наближення якісної та доступної медико-соціальної, паліативної допомоги хворим, які знаходяться в безнадійному стані. Відсутність в Україні багатопланових комплексних медико-демографічних, соціологічних, економічних, аналітичних досліджень з проблем медико-соціальної допомоги безнадійно хворим, що свідчили б про доцільність якісних перетворень у сфері державного управління паліативною допомогою, - обумовили актуальність дослідження.
Роботи, присвячені проблемам надання медико-соціальних послуг (Б.Зілинський,2000, В.Лехан,1997, В.В.Чайковська,1999), зосереджують увагу на необхідності використання нових для України підходів у цій сфері: створення хоспісів, соціальних ліжок у складі лікарень. Проте, проблема щодо організації створення служби паліативної допомоги у складі галузі охорони здоров’я вітчизняними вченими не розглядалась.
Дане дослідження покликане допомогти певною мірою усунути правові та нормативні прогалини, що стосуються управління паліативною допомогою у державі, сприяти підвищенню якості надання послуг такій категорії хворих, як безнадійні.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дане дисертаційне дослідження виконувалося в Дніпропетровському регіональному інституті державного управління Української академії державного управління при Президентові України в рамках НДР 0100U003151 “Дослідження проблем управління соціально-економічним розвитком Дніпропетровського промислового регіону та розробка науково-методичних рекомендацій з його вдосконалення” та в рамках НДР 0100U000471 “Наукове обґрунтування організації та управління первинною медико-санітарною допомогою у сучасних економічних умовах” Дніпропетровської державної медичної академії.
Мета і задачі дослідження. Метою дисертаційної роботи є розробка та впровадження нових організаційно-правових та економічних механізмів державного управління медико-соціальною допомогою безнадійно хворим на державному та місцевому рівнях.
Для досягнення поставленої мети були вирішені такі задачі:
вивчення формування системи управління процесами медико-соціальної допомоги в Україні;
аналіз закордонного досвіду надання медико-соціальної допомоги безнадійно хворим;
виявлення демографічної ситуації, стану здоров’я в Україні та на місцевому рівні, тенденцій їх розвитку як основного чинника формування потреб медико-соціальної допомоги;
оцінка ставлення різних груп людей до безнадійно хворих і до паліативної допомоги, джерел фінансування;
дослідження особливостей безнадійно хворих, яким потрібна медико-соціальна допомога;
вивчення ресурсних витрат, які використовуються для допомоги безнадійно хворим;
формування концептуальних підходів до розвитку системи державного управління та регулювання медико-соціальної допомоги для безнадійно хворих;
розробка організаційної моделі паліативної допомоги;
обґрунтування нової, паліативної форми допомоги як складової частини медико-санітарної допомоги.
Об’єктом дослідження є системи охорони здоров’я та соціальної політики.
Предметом дослідження є державне управління медико-соціальною допомогою безнадійно хворим та їхнім родинам.
Методи дослідження. Для розв’язання завдань використані наступні методи:
системного підходу, що дав можливість структурувати законодавчу базу медико-соціальної допомоги, механізми державного управління та регулювання паліативної допомоги в Україні та за кордоном;
статистичного аналізу для оцінки динаміки стану здоров’я населення та демографічної ситуації;
економічного аналізу для визначення вартості надання медико-соціальної допомоги на прикладі міста Дзержинська;
соціологічного опитування для вивчення громадської думки щодо створення служби та закладу паліативної допомоги;
експертного оцінювання для визначення категорії безнадійності осіб, які потребують паліативної допомоги;
моделювання служби паліативної допомоги.
Наукова новизна одержаних результатів. Наукова новизна дослідження полягає в тому, що вперше:
встановлено зростання потреб населення в паліативній допомозі у зв’язку з постарінням населення та негативними тенденціями в громадському здоров’ї;
доведено доцільність виділення нової категорії споживачів медико-соціальної

допомоги – “безнадійно хворих” - в системі державного управління;
встановлено відсутність системи державного управління та організаційної структури для надання паліативної допомоги безнадійно хворим;
визначено неефективність ресурсних витрат для надання медико-соціальної допомоги безнадійно хворим у системі охорони здоров’я;
визначено основні закономірності трансформації та розвитку державного управління медико-соціальної допомоги безнадійно хворим за кордоном;
обґрунтовано шляхи та напрямки реформування державного управління системою паліативної допомоги в галузі охорони здоров’я;
виявлено шляхи та засоби оптимізації державного регулювання служби паліативної допомоги в галузі охорони здоров’я;
розроблено концептуальні основи розвитку державного управління паліативної допомоги в Україні;
розроблено управлінські моделі організації регіональної служби паліативної допомоги.
Практичне значення одержаних результатів. Використані в дисертації підходи та зроблені висновки щодо розвитку паліативної допомоги можуть бути використані як науковими, так і практичними працівниками системи державного управління та організаторами охорони здоров’я. Насамперед, це стосується формування системи паліативної медичної допомоги, подальшої розробки та вдосконалення законодавства в медико-соціальній сфері: нових законодавчих актів (“Про безнадійно хворих та гарантії їх медико-соціальної захищеності”) та доповнень до існуючих (визначення паліативної медичної допомоги як офіційно визнаної в “Основах законодавства України про охорону здоров’я”); обґрунтування створення служби паліативної медицини в місті та регіоні, розробки стандартів надання паліативної допомоги, підготовки відомчих нормативних документів з паліативної допомоги, підготовки спеціалістів з паліативної медицини та формування системи підвищення їх кваліфікації, механізму фінансування служби паліативної допомоги. Висновки автора щодо розробки механізмів системи паліативної допомоги безнадійно хворим сформульовані та впроваджені при створенні міських програм соціально-економічного розвитку, “Про впровадження принципів паліативної медицини ”, “Про створення закладу медико-соціальної допомоги (хоспісу) для безнадійно хворих”, які прийняті на сесіях міської Ради
м. Дзержинська. Матеріали дисертаційного дослідження можуть бути використані органами державного управління та місцевого самоврядування, охорони здоров’я регіонального та місцевого рівнів.
Особистий внесок здобувача. Робота є самостійним дослідженням. Положення, результати, висновки та рекомендації дослідження є особистим здобутком автора. Конкретний особистий внесок автора в сумісній праці показаний у переліку основних опублікованих праць за темою дисертації.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались на міжнародних науково-практичних семінарах, конференціях. У їх числі: ”Роль та завдання місцевої влади в підвищенні якості та ефективності надання громадських послуг”(V міжнародний науково-практичний семінар, Харків, 2000р.); “Розвиток партнерських зв'язків між місцевою владою, неурядовими організаціями та населенням як засіб розв’язання місцевих та регіональних проблем”(міжнародний науково-практичний семінар, Київ, 2000р.); “Управління сучасним містом: проблеми, реалії та перспективи” (міжнародний науково-практичний семінар, Київ, 2000р.); “Роль соціального менеджменту в інтелектуалізації суспільства” (науково-практична конференція, Слов’яногірськ, 2001г.); “Проблеми формування регіональної політики в галузі охорони здоров’я” (науково-практична конференція, Одеса, 2001р.).
Дисертація обговорювалася кафедрою філософії, соціології державного управління Дніпропетровського регіонального інституту державного управління Української Академії державного управління при Президентові України.
Публікації. Із теоретичної проблематики дисертації автором опубліковано 8 наукових статей, одна з яких - у співавторстві. У їх числі: 5 статей опубліковано у фахових наукових виданнях з проблем державного управління, 3 статті - у збірниках матеріалів міжнародних науково-практичних семінарів. Загальний обсяг публікацій 3 д.а., із яких автору належить 2,75 д.а.
Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота складається зі вступу, трьох розділів, висновків. Повний обсяг дисертації 225 сторінок, містить 33 таблиці (6 сторінок), 10 рисунків (3 сторінки), 7 додатків (11 сторінок), список використаних джерел із 238 найменувань (22 сторінки), текстова частина 191 сторінка.

ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ ДИСЕРТАЦІЙНОЇ РОБОТИ

Розділ 1. Медико - соціальна допомога безнадійно хворим як об’єкт управління.
Сьогодні в Україні більшість онкологічних хворих з термінальною формою захворювання та люди похилого віку з соматичними захворюваннями позбавлені адекватної медичної та соціальної допомоги. Таким хворим потрібна паліативна допомога, яка підтримує життя та розглядає смерть як нормальний природний процес. Незважаючи на наявність медико-соціальної проблеми в країні, мало хто досліджував існуючий стан надання медичної допомоги цим хворим, зосереджуючись в основному на проблемах реформування системи охорони здоров’я та соціального захисту. Узагальнюючих досліджень щодо вивчення закордонного досвіду надання медико-соціальної допомоги, законодавчої бази стосовно цієї допомоги, проблем та напрямків розвитку паліативної допомоги, особливостей хворих, яким повинна надаватися допомога, у вітчизняній літературі немає. Огляд літератури щодо організації паліативної допомоги та стану надання медико-соціальної допомоги свідчить про те, що даній проблемі в світі приділяється значна увага. Дослідники країн СНД (А.Агамова, М.Александров, А.Великолуг, Б.Абдрахімов, В.Коваленко, В.Міліонщикова, Н.Міхновська, Г.Новиков, Г.Федорова) використовують різноманітні підходи до глибшого її вивчення та пропонують шляхи й напрямки підвищення якості допомоги. Критичний аналіз обраних змістових джерел інформації щодо стану медико-соціальної допомоги в Україні, країнах СНД і у світовій практиці дозволив установити відсутність в Україні комплексних медико-соціальних досліджень стану управління паліативною допомогою, незважаючи на безумовну та очевидну значущість розвитку служби паліативної допомоги в системі охорони здоров’я, відсутність спроб наукового прогнозування та моделювання процесів управління у напрямку їх впровадження.
У більшості країн світу служба паліативної допомоги розвивається й удосконалюється у відповідності до специфічних потреб суспільства або в залежності від якихось особливих регіональних ситуацій. Так, Inge Jochem et al. повідомляють про співпрацю в різних галузях медичної допомоги, в програмі “Міжнародна турбота” для онкологічних пацієнтів, зокрема. Завдяки наданню таких послуг хворому вдома, високовартісна госпітальна допомога змінюється на дешевшу “домашню турботу”. Як свідчать праці N.A.Christakis, J.J.Escarse, J.O’Keeffe, W.Bulkin, H.Lukashok, фінансування хоспісів у США здійснюється за рахунок державної програми медичного страхування для осіб похилого віку - Медікер, яка почала покривати хоспісну допомогу для термінальних хворих до 80% з 1982 року, за рахунок приватних страхових компаній та за рахунок програми Медікейд, яка здійснює страхування бідних, за рахунок власних коштів хворих та з різноманітних благодійних фондів. M.Fallon, B.O’Neill відзначають, що в розвинутих країнах ресурси для надання медичної допомоги онкологічним хворим розподіляються приблизно однаково, як на радикальне, так і та на паліативне лікування. R.L.Kane із співавт., K.A.Wallston із співавт., N.J.Dawson висловлюють думку про те, що паліативна допомога покращує задоволення потреб пацієнтів, які її отримують, а C.H.Brooks із співавт. звертають увагу на збільшення ефективності витрат.
У багатьох країнах світу існує медико-соціальна допомога для окремих категорій споживачів - безнадійно хворих, вона визначена на законодавчому рівні. Медико-соціальна допомога надається у різноманітних формах: удома, в лікарнях, у хоспісах, у геріатричних відділеннях. Фінансування медико-соціальної допомоги багатоканальне: за рахунок коштів держави, за рахунок страхових компаній, за спонсорські кошти. Форма власності закладів, які надають медико-соціальну допомогу, - державна та приватна. Приватні заклади існують як прибуткові та не прибуткові. Медико-соціальна допомога в країнах, що розвиваються, набуває свого розвитку, особливо у Польщі, Угорщині, Білорусії, Росії. Україна на сучасному етапі свого розвитку відстає від розвинутих країн світу у сфері надання медико-соціальної допомоги.
В аналізі проблем реалізовано загальносистемний підхід, який уможливлює цілісне бачення правових, медичних, соціальних, гуманістичних, організаційних, фінансово-економічних, професійних складових, що визначають умови успішної реалізації державної політики та управління у сфері медико-соціальної допомоги. У результаті порівняльного аналізу законодавчої бази було проаналізовано основні законодавчі акти, які спрямовані на соціальний захист, вони визначають основні засади державної політики щодо окремих категорій громадян і спрямовані на формування в суспільстві гуманного, дбайливого ставлення до них.
У результаті проведення джерелознавчого аналізу законодавчої та нормативно-правової бази, яка стосується медико-соціальної допомоги, зокрема Конституції України та Основах законодавства України про охорону здоров’я, аналізується методологія тлумачення понять та термінів, що характеризують специфіку медичної та соціальної допомоги: “здоров’я”, “охорона здоров’я”, “заклади охорони здоров’я”, “медико-санітарна допомога”, “первинна лікувально-профілактична допомога”, “спеціалізована допомога”, “високо спеціалізована допомога”, “паліативна допомога”, “основні принципи охорони здоров’я”, а визначення категорії споживачів медико-соціальної допомоги - “безнадійно хворих”- немає.
Аналіз законодавчої і нормативної бази свідчить про те, що категорія безнадійно хворих знаходиться на межі між сферою діяльності органів охорони здоров’я та органів соціального захисту населення та залишається без гарантованої специфічної допомоги. Сьогодні в країні не існує достатньої нормативно-законодавчої бази для розвитку паліативної медицини та надання медико-соціальних послуг безнадійно хворим.
Сучасний стан управління медико-соціальною допомогою характеризується недостатньою увагою до цієї проблеми з боку держави, державних та місцевих органів управління, про що свідчить відсутність концепції розвитку цього виду допомоги. Ініціатива органів місцевого самоврядування щодо створення закладів медико-соціальної допомоги не вирішує всіх проблем забезпечення населення як медико-соціальною допомогою в цілому, так і паліативною допомогою зокрема. Необхідно розвивати та визначити на державному рівні роль і місце паліативної допомоги в галузі охорони здоров’я на всій території держави, враховуючи регіональні, демографічні та соціальні чинники.
Розділ 2. Сучасні особливості державного вирішення проблеми медико-соціальної допомоги безнадійно хворим.
У розділі розглядається демографічна ситуація в Україні та на місцевому рівні, особливості безнадійно хворих, досліджуються ресурсні витрати для надання допомоги безнадійно хворим, досліджено думку населення щодо необхідності створення служби паліативної допомоги.
Кількість населення України щорічно зменшується, зумовлюючи депопуляцію, яка супроводжується погіршенням якісних характеристик населення: здоров’я, рівня захворюваності. У загальній структурі смертності перше місце посідають хвороби системи кровообігу, друге – злоякісні новоутворення. В Україні спостерігається старіння населення, тобто збільшення питомої ваги осіб старого та похилого віку, які страждають на хронічні соматичні захворювання, втрачають здатність до самообслуговування та потребують медико-соціальної допомоги - “безнадійно хворі”. Така категорія населення, як “безнадійно хворі”, має притаманні особливості та виступає як чинник формування потреби у медико-соціальній допомозі. Демографічна ситуація в малих містах має аналогічні тенденції, але вони більш виражені.
Поняття “безнадійно хворий” має право на існування, ці хворі мають притаманні їм особливості, а саме: фізичні - наявність невиліковного захворювання, яке не залишає жодного шансу на одужання; психічні - наявність психічних розладів, схильність до суїциду; психологічні, які виникають у зв’язку з взаємовідносинами в сім’ї; духовні, які залишають хворого один на один з хворобою.
Для вирішення питань щодо покращення медико-соціальних послуг населенню, надання паліативної допомоги тим, хто її потребує, раціонального використання ресурсів, які надаються для такої допомоги, необхідно офіційно визначити безнадійно хворих як категорію споживачів таких послуг у галузі охорони здоров’я та соціального захисту.
Проведене дослідження присвячене стану надання медико-соціальної допомоги на місцевому рівні, визначені ресурсні витрати на допомогу безнадійно хворим.
Економічні витрати на медичну допомогу безнадійно хворим формуються за рахунок надання стаціонарної допомоги, амбулаторно-поліклінічної допомоги, виїзними бригадами поліклініки, міською станцією швидкої медичної допомоги, яка здійснює знеболюючу терапію термінальним онкологічним хворим удома.
Досліджено, що у структурі видатків для надання медичної допомоги онкологічним хворим, переважають витрати поліклінічної служби, які складають 77%. У структурі загальних витрат на допомогу безнадійно хворим, перевалюють витрати на допомогу у виді стаціонарів удома, які складають 72,4% від усіх видатків поліклініці на усі види діяльності. Щорічні фінансові витрати з надання допомоги безнадійно хворим становлять 4,4% від загального бюджету, який виділяється на охорону здоров’я міста та свідчить про те, що дана категорія споживачів забирає ті обмежені ресурси за рахунок недостатнього надання медико-соціальної допомоги, які повинні ефективно використовуватися як за профілактичними, так і за лікувальними напрямками. Багатоканальність ресурсних витрат на медичну допомогу безнадійно хворим у різних лікувально-профілактичних закладах міста: стаціонарних відділеннях, поліклініці, службі швидкої допомоги, обслуговування медичними працівниками різних кваліфікацій, які не мають досвіду з паліативної допомоги, свідчить про “розпилення” обмежених бюджетних коштів, нераціональне їх використання, не на користь хворим, потребує їхньої концентрації у спеціалізованих закладах паліативної допомоги.
Методом соціологічного опитування проведене дослідження, присвячене вивченню та оцінці суспільної думки щодо організації медико-соціальної допомоги на місцевому рівні. В основу методу опитування було покладено експертне оцінювання співвідношення основних соціальних груп населення міста. Усього до анкетного опитування з вивчення громадської думки щодо створення в місті служби паліативної допомоги було залучено 532 респондента: медичні працівники - 34,6% від усієї кількості респондентів, населення міста - 29,7%, онкологічні хворі - 80 чоловік - 15,0%, родина онкологічних хворих -110 чоловік - 20,7%.
Об’єктом дослідження став сучасний стан надання медико-соціальної допомоги безнадійно хворим та поінформованість населення про надання такого виду допомоги. Обов’язковою складовою частиною дослідження було визначення та вибір методів збору, обробки та аналізу отриманої соціальної інформації. За позитивне розв’язання проблеми удосконалення медико-соціальної допомоги, створення служби паліативної допомоги, хоспісу - висловилось 93,2% респондентів. Найбільш активними респондентами були службовці та пенсіонери, які висловили свою точку зору на необхідність створення служби паліативної допомоги та закладу для лікування безнадійно хворих - хоспісу, відповідно - 98,2% та 95,7%. За позитивне рішення щодо створення служби паліативної медицини, хоспісів, висловилось 95,1% медичних працівників (175 чоловік), онкологічних хворих - 85,7% (70 чоловік), родина онкологічних хворих -100% (110 чоловік).
При цьому, якщо медичні працівники, висловлюючи свою думку щодо створення закладів паліативної медицини, розуміли, що концентрація безнадійно хворих і догляд за ними службою паліативної медицини дозволить покращити якість надання допомоги і в той же час розвантажить їх від відвідувань та догляду за тяжкою групою хворих, то в самих хворих мотивація була трохи іншою. Так, онкологічні хворі, висловлюючись за створення закладів та служби паліативної допомоги, сподівались, що вирішення цього питання забезпечить їм якісну знеболюючу, симптоматичну допомогу та підвищить якість життя, допоможе родині трохи відпочити.
У результаті дослідження отримані висновки про те, що за позитивне рішення щодо подальшого розвитку служби паліативної допомоги та поліпшення медико-соціальної допомоги висловились 93,2% респондентів.
Визначено, що зворотний зв’язок, завдяки регулярному дослідженню стану громадської думки, дає можливість органам влади знати, що відбувається в результаті прийняття відповідного рішення, оцінювати ефективність управлінських дій з питань медико-соціальної допомоги та співвідношення витрат на впровадження певної програми з її цілями, визначати шляхи оптимальної дії в процесі управління.
Розділ 3. Напрямки оптимізації державного управління у сфері медико-соціальної допомоги безнадійно хворим.
Розділ присвячений необхідності застосування усіх важелів управління та державного регулювання на законодавчому, державному та місцевому рівнях.
Результати власного дослідження проблеми управління медико-соціальної допомоги, аналізу сучасного стану її вирішення, лягли в основу концептуальної управлінської моделі паліативної допомоги (рис. 1).
Законодавче закріплення прав, свобод і захисту безнадійно хворих є одним з головних завдань державного управління паліативною допомогою на сучасному етапі.
Верховній Раді України доцільно встановити нормативи та обсяги бюджетного фінансування служби паліативної допомоги, податкові пільги на податок з прибутку та податок на додану вартість для підприємств, установ, закладів усіх форм власності, які здійснюють фінансову або іншу допомогу закладам паліативної допомоги. Необхідні зміни також і в законодавчих актах, стосовно надання пільг на податок з прибутку громадян, які здійснюють додаткове фінансування паліативних закладів на час власного перебування, або когось із своєї родини. На законодавчому рівні потрібно внести до переліку неприбуткових закладів заклади паліативної допомоги, у яких усі позабюджетні кошти направляються на уставну діяльність, у тому числі на заробітну платню працівникам.
Концептуальні основи державного управління розвитку паліативної допомоги передбачають комплекс заходів, які повинні бути спрямовані на здійснення ефективного управління, державного регулювання та підвищення якості надання допомоги. Сьогодні неможливо досягти адекватного управління та надання якісних медико-соціальних послуг безнадійно хворим тільки на одному з рівнів, не враховуючи комплексний підхід до вирішення проблеми. У запропонованій моделі виділяються три рівня: законодавчий, галузевий та місцевий. На кожному з рівнів передбачається здійснення конкретних заходів, реалізація яких у комплексі дозволить досягти поставленої мети.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 1. Концептуальна модель паліативної допомоги

На законодавчому рівні необхідно визначити у понятійному апараті Основ законодавства України про охорону здоров’я такого терміна, як паліативна допомога, визначити поняття служби та закладу паліативної допомоги, вищий керівний орган паліативної допомоги. В Основах законодавства України про охорону здоров’я визначені види лікувально-профілактичної допомоги, до яких належать: первинна лікувально-профілактична допомога, вторинна, або спеціалізована, та третинна, або високоспеціалізована, допомога. Проте в Основах не визначено такого виду, як паліативна допомога. Паліативна допомога - це активний, цілісний догляд за пацієнтами, чиї хвороби не піддаються вилікуванню. Паліативний догляд підтримує життя та розглядає смерть як нормальний природний процес; він не прискорює і не віддаляє смерть, а забезпечує систему підтримки сім’ї на час захворювання їхніх близьких та в період скорботи.
Слід підготувати та прийняти Закон України “Про безнадійно хворих та гарантії їхньої медико-соціальної захищеності”, у якому необхідно висвітлити: поняття “безнадійно хворий”; основні засади державної політики щодо безнадійно хворих; забезпечення створення належних умов для досягнення якості життя хворих удома чи у спеціалізованому лікарняному закладі - хоспісі (на останньому відрізку життя); перелік видів медико-соціальної допомоги; визначити, хто відповідає за організацію надання допомоги; вищий керівний орган; визначити, хто може надавати допомогу;
визначити, хто може створювати центри медико-соціальної допомоги для безнадійно хворих; фінансування центрів медико-соціальної допомоги безнадійно хворим (хоспісів); пільги при оподаткуванні для підприємств, підприємців та фізичних осіб, які допомагають у фінансуванні таких закладів; форму власності хоспісів - загальнодержавну, обласну, комунальну чи приватну; дозвіл на використання в країні таблетованих форм наркотичних препаратів, задоволення потреби в них за рахунок закупівлі їх за кордоном, а з часом за рахунок налагодження випуску їх на вітчизняних фармацевтичних фабриках.
На рівні Кабінету Міністрів України за участю Міністерства охорони здоров’я та Міністерства праці та соціальної політики необхідно створити Координаційну Раду з медико-соціальної допомоги, яка буде координувати діяльність служби та всіх закладів паліативної допомоги на території країни.
Координаційна Рада розробляє необхідні нормативно-правові документи. Причому, в даному випадку можуть бути задіяні декілька Міністерств, такі, як: Міністерство охорони здоров’я, Міністерства праці та соціальної політики України. Міністерствам доцільно розробити функціональні напрямки діяльності у сфері надання медико-соціальної допомоги безнадійно хворим.
Так, на рівні Міністерства охорони здоров’я потрібно розробити такі заходи:
організація виявлення, медичної допомоги та догляду за безнадійно хворими;
визначення рівня освіти та кваліфікації працівників, що надають допомогу хворим;
розробку типового штатного розкладу для хоспісів, структури.
надання медико-соціальної допомоги сім’ям та медико-соціального патронажу безнадійно хворим та їхнім сім’ям;
організація паліативної допомоги помираючим;
організація інформаційної мережі та постійного моніторингу показників діяльності служби паліативної допомоги.
На рівні Міністерства праці та соціальної політики потрібно розробити заходи щодо:
забезпечення соціального захисту прав громадян із питань охорони здоров’я та надання медико-соціальної допомоги;
забезпечення в органах влади інтересів осіб, що потребують медико-соціальної допомоги;
інформування безнадійно хворих і їхніх родин про пільги та інші види соціального захисту;
сприяння хворим у вирішенні соціально-побутових проблем, отриманні пенсій та допомоги;
психотерапії та сімейної психокорекції;
підготовки кваліфікованих працівників;
забезпечення соціального моніторингу.
На міжвідомчому рівні потрібно визначити:
єдині методологічні підходи до медико-соціальної роботи та допомоги;
механізм розробки типового статуту та положення хоспісу.
форми навчання спеціалістів;
форми залучення до волонтерського руху, критерії відбору;
механізм вступу на пільгових умовах до вищих навчальних закладів медичного та соціального напрямків осіб, які працювали волонтерами у хоспісі;
можливість залучення до роботи в хоспісах осіб, які бажають проходити альтернативну службу.
На місцевому рівні визначають потреби в паліативній допомозі: місце розташування, потужність і форми закладів паліативної допомоги, штатний розклад служб згідно з розробленими нормативами. Паліативна допомога безнадійно хворим повинна надаватися в системі закладів охорони здоров’я та спеціальних закладах паліативної медицини – хоспісах.
У процесі розвитку служби паліативної допомоги і підвищення якості надання медико-соціальних послуг значну роль має відігравати державне регулювання за рахунок таких складових, як: ліцензування діяльності закладів паліативної допомоги, акредитація, стандартизація надання послуг, розробка та затвердження типового уставу, затвердження типових посадових інструкцій, бюджетного регулювання, залучення до проходження альтернативної служби осіб в закладах паліативної медицини, надання податкових пільг (рис. 2).

 

Рис. 2. Складові державного регулювання паліативною допомогою

В основі концептуальної моделі паліативної допомоги, враховуючи сучасні тенденції, спрямовані на якісне надання медико-соціальних послуг, адекватне управління системою, використовуючи метод моделювання повинні бути покладені такі принципи, як:
офіційного визнання;
доступності, тобто паліативна допомога повинна бути максимально наближеною до населення за рахунок її складових: поліклінічної служби та стаціонарної допомоги;
правового регулювання, сполучення державного і місцевого управління та управління системою медико-соціальної допомоги;
кадрового підбору;
стандартизації медико-соціальної допомоги;
наступності та послідовності;
взаємодії державних, комунальних, приватних закладів;
комплексного поєднання медичної та соціальної допомоги;
міжсекторної співпраці державних, комунальних, громадських та релігійних організацій у сфері надання медико-соціальних послуг;
багатоканального фінансування;
ресурсного забезпечення;
інформаційного забезпечення;
адекватного моніторингу;
підзвітності у своїй роботі;
планування діяльності служби медико-соціальної допомоги.
Метою діяльності системи паліативної допомоги населенню є забезпечення високої якості життя для безнадійно хворих та їхніх сімей за рахунок надання повноцінної знеболюючої терапії, медичної, психологічної, духовної та соціальної допомоги.
Розроблена концептуальна модель Центру медико-соціальної допомоги безнадійно хворим (хоспісу), яка своєю метою має підвищити якість медико-соціальної допомоги безнадійно хворим (рис.3).
Головними умовами при створенні хоспісу повинні бути такі показники, як рівень захворюваності, значна кількість онкологічних хворих 4 клінічної групи, значна кількість населення похилого віку, значна кількість самотніх людей похилого віку, рівень смертності населення.
Хоспіс, як заклад, повинен мати Статут, Положення, Перелік критеріїв оцінки роботи закладу, Табель оснащення, Ліцензію Міністерства охорони здоров’я на здійснення своєї діяльності. За формою власності цей заклад може бути комунальним, приватним або спільним підприємством. Хоспіс - це поєднання лікарського та сестринського закладів, бо для безнадійно хворих, які потребують медичної допомоги - потрібен як постійний лікарський догляд, так і сестринська допомога.
Мета хоспісу - створення належних умов та догляду в загальнолікарських та спеціалізованих закладах, удома, в денному стаціонарі, стаціонарі хоспісу інкурабельним пацієнтам (безнадійно хворим), забезпечення паліативного лікування, підбору необхідної, якісної знеболюючої терапії, надання медичної, соціальної, психологічної, духовної, юридичної, побутової допомоги, матеріальної підтримки родині на період хвороби та втрати близького терміном мінімум до 3-х місяців, надання професійної та психосоціальної допомоги працівникам хоспісу, а також взаємодія з лікувальними закладами, онкологами, дільничними терапевтами, робітниками соціального захисту та представниками громадських організацій на предмет виявлення безнадійно хворих, постановки їх на облік.

Рис. 3. Схема організації паліативної служби

За своєю структурою хоспіс повинен мати амбулаторно-поліклінічне відділення, стаціонар, організаційно-методичний кабінет, господарче відділення.
Створення хоспісів переслідує два основні завдання: по-перше, це підвищення якості медичного обслуговування населення, по-друге - це більш раціональне використання обмежених фінансових ресурсів за рахунок зменшення витрат на лікування хворих, які потребують паліативного лікування та догляду.

ВИСНОВКИ

У процесі проведеного в дисертаційній роботі дослідження розроблені і науково обґрунтовані пропозиції, спрямовані на розвиток державного управління медико-соціальною допомогою безнадійно хворим на державному і місцевому рівнях.
Результати дослідження зводяться до таких висновків і пропозицій.
1. Результати комплексного дослідження державного управління медико -
соціальною допомогою свідчать про його незадовільний стан і відсутність в Україні системи державного управління медико-соціальною допомогою безнадійно хворим та наукового обгрунтування організації служби паліативної допомоги. Створення служби паліативної допомоги, удосконалення діючої медико-соціальної допомоги безнадійно хворим є актуальною проблемою державного управління та потребує подальшого дослідження, розвитку та вдосконалення.
2. Установлено, що демографічна ситуація в Україні характеризується
погіршенням основних показників та набуває негативних тенденцій. Старіння населення і зростання смертності від хронічних дегенеративних захворювань в Україні, де в 2000 році перше місце посідають хвороби системи кровообігу - 61,2% (937,1 на 100 тис. населення), друге – новоутворення -12,8% (196,2 на 100 тис. населення), призводить до зростання числа безнадійно хворих. У сучасній медицині поняття “безнадійно хворий” має характеризувати людину, яка страждає на онкологічні 4 стадії та інші хронічні захворювання (крім інфекційних та туберкульозу) в останній стадії розвитку, яка не може здійснювати повноцінне життя, не має жодного шансу на одужання, якій медицина винесла вирок щодо вилікування, і подальше лікування не приносить користі хворому, а тільки посилює страждання та з економічної точки зору не є ефективним.
3. Установлено, що відсутність системи державного управління та організаційної структури для надання паліативної допомоги безнадійно хворим спричиняє “розпилення” обмежених бюджетних коштів, нераціональне їх використання. Відсутність адекватного управління паліативною допомогою призводить до зростання економічних витрат, що складають 4,4% від загального бюджету охорони здоров’я міста, однак не забезпечують безнадійно хворим достатнього рівня та якості допомоги (тільки 11,8% із них отримує лікування в стаціонарних умовах). Витрати на медичну допомогу безнадійно хворим у різних лікувально-профілактичних закладах та відсутність якісних послуг свідчить про необхідність їхньої концентрації у системі паліативної допомоги.
4. За даними соціологічного дослідження створення служби паліативної допомоги має широку соціальну підтримку з боку громадськості. Респонденти, серед яких були медичні працівники, онкологічні хворі, родини хворих та інші різні верстви населення міста вважають доцільним створення служби паліативної допомоги. За позитивне рішення щодо подальшого розвитку служби паліативної допомоги та поліпшення медико-соціальної допомоги висловились 93,2% респондентів. На їх думку джерелами фінансування служби та закладу паліативної допомоги в місті повинні бути як кошти місцевого бюджету, так і кошти благодійних громадських організацій та спонсорів, а при необхідності - і кошти родини хворих.
5. Доведено, що концептуальною основою державного управління паліативною допомогою є її розвиток як складової частини медико-соціальної допомоги. Для оптимізації державного управління медико - соціальною допомогою безнадійно хворим потрібно здійснювати її на законодавчому, відомчому та міжвідомчому рівнях. На державному рівні необхідно доповнити законодавчу базу шляхом визначення у понятійному апараті Основ законодавства України про охорону здоров’я такого терміну, як паліативна допомога, визначити поняття служби та закладу паліативної допомоги, вищий керівний орган паліативної допомоги, підготувати та прийняти Закон України “Про безнадійно хворих та гарантії їх медико-соціальної захищеності”.
6. Обґрунтовано шляхи та засоби оптимізації державного управління та регулювання діяльності служби паліативної допомоги, підвищення якості медико-соціальних послуг за рахунок таких складових, як ліцензування та акредитація діяльності закладів паліативної допомоги, стандартизація надання допомоги та послуг, розробка та затвердження типового статуту та посадових інструкцій, впровадження бюджетного регулювання та надання податкових пільг суб’єктам, які допомагають у фінансуванні служби, залучення до проходження альтернативної служби осіб в закладах паліативної допомоги.
7. Доведено необхідність розвитку служби паліативної допомоги на галузевому рівні з урахуванням наступних принципів державного управління: офіційного визнання паліативної допомоги, доступності, адекватного управління та кадрового підбору, визначення гарантованого рівня надання медико-соціальних послуг, наступності, взаємодії, комплексного поєднання медичної та соціальної допомоги, міжсекторної співпраці, багатоканального фінансування, ресурсного та інформаційного забезпечення, адекватного моніторингу, підзвітності та планування діяльності служби, що дозволить забезпечити запровадження якісної медико-соціальної допомоги в Україні.
8. Обґрунтовано необхідність на рівні Міністерства охорони здоров’я, Міністерства праці та соціальної політики розробки функціональних напрямків діяльності та єдиних методологічних підходів у сфері медико-соціальної допомоги безнадійно хворим. Реалізація заходів щодо надання медико-соціальної допомоги на місцевому рівні покладається на органи охорони здоров’я та соціальної політики при підтримці органів виконавчої влади.
9. Розроблена науково обґрунтована модель медико – соціального центру для безнадійно хворих (хоспісу) з метою підвищення якості надання медико-соціальних послуг на місцевому рівні управління, яка включає структуру організації, обов’язкову нормативну базу, ресурси та джерела фінансування. Практичне упровадження даного управлінського підходу дозволить підвищити якість надання медико-соціальних послуг безнадійно хворим та більш раціональному використанню обмежених ресурсів, які виділяються на охорону здоров’я, оскільки хворі, які потребують паліативного лікування та догляду, будуть отримувати лікування не на високовартісному ліжку у спеціалізованому відділенні, а у хоспісі.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ АВТОРОМ ПРАЦЬ
ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Крюков С. Сучасні проблеми державного управління у галузі надання медико-соціальної допомоги безнадійно хворим//Вісник Української Академії державного управління при Президентові України.-2001.-№2,Ч.2.-С.186-192.
2. Крюков С. Шляхи удосконалення медико-соціальної допомоги безнадійно хворим на державному рівні// Вісник Української Академії державного управління при Президентові України.-2001.-№- 3.-С.219-225.
3. Крюков С. Законодавчі аспекти паліативної медицини: зарубіжний та вітчизняний досвід// Вісник Української Академії державного управління при Президентові України.-2001.-№-4 .-С.214-220.
4. Лехан В., Крюков С. Хоспіс як засіб реалізації державної політики для безнадійно хворих// Збірник наукових праць Української Академії державного управління при Президентові України/За заг. ред. В.І.Лугового, В.М.Князєва.-К.:Вид-во УАДУ, 2001.-Вип.2.-С.97-107.
Особистий внесок автора: запропоновано модель хоспісу.
5. Крюков С. Розвиток служби паліативної допомоги в умовах реформування охорони здоров’я//Актуальні проблеми державного управління: Зб. наук.пр.-Д.: ДФ УАДУ,2001.-Вип.2(5).-С.223-229.
6. Крюков С.А. Роль місцевої влади в підвищенні якості надання медичних послуг//Управління сучасним містом.К.:УАДУ,2000.-С.35-38.
7. Крюков С.А.Роль органів місцевого самоврядування в створенні медико-соціальних центрів для безнадійно хворих//Управління сучасним містом.К.:УАДУ.-2000.-С56-59.
8. Крюков С.А. Роль органів державної влади у формуванні служби паліативної допомоги//Сборник научных трудов ДонГАУ:”Социальный менеджмент и управление информационными процессами”:серия “Государственное управление”, т.ІІ, вып.5.-Донецк: ДонГАУ, 2001.-С.126-127.

АНОТАЦІЯ

Крюков С.А. Державне управління в сфері медико-соціальної допомоги безнадійно хворим. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата наук з державного управління за спеціальністю 25.00.05 - Галузеве управління. - Донецька державна академія управління Міністерства освіти і науки України, Донецьк, 2002.
У дисертації досліджено проблему формування державного управління системою паліативної допомоги, здійснено аналіз реалізації державного управління та регулювання системою медико-соціальної допомоги безнадійно хворим.
Досліджено діяльність системи медико-соціальної допомоги безнадійним хворим, демографічні складові, ставлення суспільних груп до проблем надання допомоги безнадійним хворим, ресурсні витрати на місцевому рівні для надання паліативної допомоги на прикладі “малого” міста.
Обґрунтовано необхідність подальшого удосконалення організаційно-правових засад у сфері медико-соціальної допомоги безнадійно хворим на державному та відомчому рівнях.
Основні результати праці знайшли впровадження при удосконаленні місцевої системи охорони здоров’я.
Ключові слова: державне управління, медико-соціальна допомога, паліативна допомога, безнадійно хворі, хоспіс.

АННОТАЦИЯ

Крюков С.А. Государственное управление в сфере медико-социальной помощи безнадежным больным. Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата наук государственного управления по специальности 25.00.05 - Отраслевое управление. - Донецкая государственная академия управления Министерства образования и науки Украины, Донецк, 2002.
В диссертации исследована проблема формирования паллиативной медицинской помощи безнадежным больным на государственном и местном уровнях. Мировой и отечественный опыт организации медико-социальной и паллиативной помощи изучен автором на основании системных методов исследования по многочисленным литературным и документальным источникам. В работе исследованы цели, функция и структура механизмов государственного управления и регулирования системы медико-социальной помощи безнадежным больным.
В результате системного анализа законодательной базы, нормативных документов, демографической ситуации с изучением уровней заболеваемости, смертности, зарубежного опыта автором сделаны выводы о необходимости организации системы паллиативной медицинской помощи, признания ее на законодательном, государственном уровне наравне с первичной медико-санитарной, специализированной и высокоспециализированной помощью.
Характерной демографической особенностью страны является: снижение численности населения, увеличение количества пожилых людей, увеличение заболеваемости и смертности от болезней сердечно-сосудистой системы и онкологических заболеваний.
В результате изучения групп больных, определена новая категория больных с неблагополучным для жизни прогнозом, которым медицина на современном этапе развития помочь не в состоянии - безнадежные больные, которым характерны свои особенности, склонность к суициду.
В результате метода социологического опроса изучено общественное мнение различных общественных слоев населения о необходимости улучшения медико-социальной помощи безнадежным больным.
В работе исследованы ресурсные затраты безнадежным больным на местном уровне, найден дополнительный источник финансирования для предоставления паллиативной помощи безнадежным больным.
Обоснована необходимость дальнейшего совершенствования организационно-правовых принципов в сфере медико-социальной помощи - развитие паллиативной медицинской помощи на государственном и местном уровнях. На государственном уровне - это принятие Закона “О безнадежно больных и гарантиях их социальной защиты”, дополнение в Основы законодательства Украины об охране здоровья, касательно нового вида медицинской помощи - паллиативной помощи. Показана необходимость совершенствования нормативной базы заинтересованных министерств: здравоохранения, труда и социальной политики, механизма их взаимодействия для улучшения качества предоставляемых услуг паллиативной помощи безнадежным больным. Предложены пути развития паллиативной помощи в стране, их разнообразие.
В основе организации паллиативой помощи населению должны быть положены такие принципы как:
паллиативная помощь должна быть составляющей частью общей системы медицинского обслуживания;
паллиативная помощь должна быть максимально приближена к населению за счет ее составляющих: выездной службы, помощи на дому, консультативной помощи, поддержки семьи во время болезни больного и после его смерти, стационарной службой, которая включает дневную помощь и помощь в специализированных учреждениях - хосписах.
Определение конкретных организационных форм и структур, необходимого объема медицинской помощи должно осуществляться дифференцировано, с учетом региональных и местных особенностей, таких как: количество населения в регионе, количество пожилых людей, показателей заболеваемости, инвалидности, смертности.
Основные предложения и рекомендации, сформулированные в процессе исследования, нашли отражения в решении сессии городского Совета о создании учреждения паллиативной медицины - хосписа, в программе социально-экономического развития города Дзержинска.
Ключевые слова: государственное управление, медико-социальная помощь, паллиативная помощь, безнадежные больные, хоспис.

ANNOTATION

Kryukov S.A. Public administration in the sphere of providing terminal patients with medical and social services. - Manuscript.
Tht thesis for the Degree of Candidate of sciences on state management by the speciality 25.00.05- Sectoral management - Donetsk the state academy of management of the Ministry of Education and a Science of Ukraine, Donetsk, 2002.
The decertation explores the problem of palliative aid system forming, analysis of public policy realization and regulation of medico-social aid for terminal patients.
It is researched the activity of the system for medico-social aid for terminal patients, demographical components, public groups’ attitude towards terminal patients, local governments’ expenditures for delivery palliative aid.
It is grounded the necessity for further improvement of organizational and judicial background in the sphere of medico-social aid for terminal patients providing on the national and the branch level.
The main research findings are yet successfully implemented in the process of the municipal health care system improvement.
Key words: public administration, state regulation, medico-social aid, terminal patients, hospis.

 

Всі права на опубліковані автореферати дисертацій належать їх авторам. Матеріали розміщено виключно для ознайомлення. Автореферати дисертацій отримані із відкритих джерел Інтернету

 

 

Пошукова анотація: розкриття бухгалтерських адвокатом науково доказів поліції мирової інформаційного комп'ютерних оперативної смартфонів спеціальних розслідуванні електричної Вимагання працівників Виникнення Канади Виправлення Виправні кооперативі експерта моральних навчальні представницькі засуджених провадження соціального церкви контроль масової батьків боржника управлінні військовослужбовців протиправні міжнародних лікувальну конкуренції торгівлю хабарництво Німеччини підвищеної податкової спеціального господарського обстановки заподіяної немайнової моральної службовими життю малолітніми незаконними незаконними внутрішніх екологічних НКВС Віктимологічна профілактика Влада автомобільної громади розслідування Внутрівідомчий Внутрішнє переконання прикордонні Європейському Внутрішньоуправлінська Європейського політики факторів християнства радянського трубчастих Геґеля жертву Гарантії землю слідчого проступки фінансових Гарантія забезпечення податкового паритетність Гендерна смислової правових Геокриміногенна Гідність прокуратури майном адміністрацій консультаційних Господарський підприємців інвестиційної підтримки корпоративних акціонерних лікарськими банкрутства податків Гродський контроль порядок громадянського Громадянин Громадянство Громадянське Громадянські Грошові Групова насильницька Гуманізація інтервенція Делегування Деліктний Деліктологія управління судової громадянське Держава влада допомога інформаційна кадрова транскордонного тероризму соціальної торгівлі житлово політика місцевих політика регуляторна служба політичне охорони аграрного туризму природні агропромислового безпеки зайнятості населення торгівлі промисловості промислового регіону підприємництва освітнього митної монополій освітніх праці транспортних залізничного аграрного ринку культури кооперації олійного охороні регіонів пенсійного телекомунікаційної туристичної фондового освіти регіону розвитку туризму давальницькою програмування транспортної техногенної гуманітарній партійної допомоги населення гетьманату Пенсійного мінерально вищою економікою судів життєдіяльності інноваційною місцевому пенітенціарною охорони пожежною приватизацією вищої здоров'я інтелектуальних культури європейської допомогою електроенергетики рекреаційного безпеки військовими середньої охорони переробних органів контроль фондового сільськогосподарського злочинністю нотаріальною цінних ліцензійної Буковині економічної інноваційних службовець фінансовий природокористування гілок етнічними Криму папери навчальними страхування неповнолітніхмитної громадянського Дністрянського Петрункевича західноукраїнських Державотворчий Дефектність управління унітарній адміністративного доказів канонічного конституційногоподаткового Джерела Європейського Союзу Джерела трудового Диспозитивність

 


TOPlist Український рейтинг TOP.TOPUA.NET
web tracking