Мир Солнца

 

Реклама

Добавить объявление


ЛУЧШИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ
Вдохновение Карпат - коттедж в горах Карпатах
Мир Солнца
Закарпатье, П.Гута
Отель Фантазия
Отель Фантазия
Закарпатье, Поляна
Номера от 730 грн.
СКИДКА -3%

Турбаза Эльдорадо
Турбаза Эльдорадо
Закарпатье, Солочин
Номера от 490 грн.
Есть номера
-3% онлайн заказ

Корпус 2 санатория Квитка Полонины
Квитка Полонины
Закарпатье, Солочин
Номера от 450 грн.
Есть номера
-3% онлайн заказ

Отель Эдельвейс
Отель Эдельвейс
Закарпатье, Поляна
Номера от 350 грн.
Есть номера
-3% онлайн заказ
Отель Славутич-Закарпатье
Славутич Закарпатье
Закарпатье, Поляна
Номера от 350 грн.
Есть номера
-2% онлайн заказ
Зачарованные Карпаты
Зачарованные Карпаты
Закарпатье, Воловец
Коттеджи от 400 грн.
Есть номера


Із повним текстом дисертації Ви можете самостійно ознайомити у Національній бібліотеці ім. Вернадського у відповідності до законодавства України.

 


web clocks reloj para mi sitio
Contatore
web clocks relojes gratis para blog
Contatore
contatore visite contadores de visitas mailorder brides


Автореферати
Оплата Контакти
Союз образовательных сайтов



Союз образовательных сайтов


Державне управління якістю медичної допомоги в системі охорони здоров’я України

 

НАДЮК Зіновій Олександрович

ДЕРЖАВНЕ УПРАВЛІННЯ ЯКІСТЮ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ В СИСТЕМІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

25.00.02 – механізми державного управління

АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата наук з державного управління

КИЇВ – 2006


Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Гуманітарному університеті “Запорізький інститут державного та муніципального управління”.

Науковий керівник –
доктор наук з державного управління, професор,
заслужений діяч науки і техніки України
КОРЕЦЬКИЙ Микола Христофорович,
Гуманітарний університет “Запорізький інститут державного та муніципального управління”, перший проректор.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук
КОВАЛЕНКО Олександр Сергійович,
Київський міжнародний науково-навчальний
центр інформаційних технологій та систем НАН
і МОН України, відділ медичних інформаційних
систем, начальник відділу;

кандидат наук з державного управління
ГАЛАЦАН Олександр Вікторович,
Харківська міська рада, управління
охорони здоров’я Головного управління з
гуманітарних та соціальних питань,
начальник управління.

Провідна установа – Донецький державний університет управління МОН України, кафедра менеджменту у невиробничій сфері, м. Донецьк.

Захист відбудеться 7 лютого 2006 р. о 16.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.810.02 в Національній академії державного управління при Президентові України за адресою: 03057, м. Київ-57, вул. Ежена Потьє, 20, к. 212.
Із дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної академії державного управління при Президентові України (03057, Київ, вул. Ежена Потьє, 20).
Автореферат розісланий 6 січня 2006 р.

Учений секретар
спеціалізованої вченої ради О.В.Жабенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На сучасному етапі інтеграції України до Європейського Союзу (ЄС) в умовах здійснення масштабних реформ адміністративної, політичної, соціальної та інших систем відбувається пошук дієвих засобів підвищення ефективності діяльності органів державної влади. Політичні й соціально-економічні перетворення в українському суспільстві, утвердження демократичних засад, формування нової концепції функціонування системи охорони здоров’я вимагають наукового обґрунтування й удосконалення державного управління перебудовою галузі відповідно до суспільних потреб та міжнародних норм і стандартів. Саме тому формування відповідних механізмів державного управління шляхом надання якісної та ефективної медичної допомоги є актуальною і складною проблемою в охороні здоров’я України, а недоліки в організації й управлінні національною системою охорони здоров’я в основному спричинюють незадоволеність пацієнтів рівнем надання медичної допомоги, її ефективністю та доступністю.
Актуальність дослідження значною мірою зумовлюється й необхідністю знаходження нових шляхів забезпечення високої якості надання медичної допомоги населенню України з огляду на появу високовартісних технологій, дефіцит фінансування галузі, зростання потреб пацієнтів у якісній медичній допомозі, децентралізацію управління. В таких умовах державне управління якістю надання медичної допомоги є не тільки перспективним напрямом стратегічного управління охороною здоров’я, але й тією його складовою, для якої характерне існування багатьох теоретичних і практичних проблем, вирішення яких забезпечить вихід галузі з тривалої системної кризи.
Про важливість наукового пошуку у сфері державного управління охороною здоров’я як системою свідчать численні наукові праці українських авторів М.М.Білинської, Ю.В.Вороненка, О.В.Галацана, З.С.Гладуна, В.В.Загороднього, О.С.Коваленка, О.Д.Корвецького, М.Х.Корецького, Б.П.Криштопи, В.М.Лєхан, В.П.Мегедя, В.Ф.Москаленка, А.М.Нагорної, В.М.Пономаренка, Я.Ф.Радиша, І.М.Солоненка, А.В.Степаненко, А.Р.Уваренка та інших науковців. Проте, незважаючи на їх широкий спектр і не применшуючи вагомості й значущості внеску вказаних вчених, слід зазначити, що теоретичні та практичні аспекти управління якістю медичної допомоги в системі охорони здоров’я України досліджені недостатньо.
Актуальність дослідження механізмів державного управління якістю медичної допомоги зумовлюється також тим, що проблема забезпечення якості медичної допомоги поки що не набула належного значення й у сфері державної політики України в галузі охорони здоров’я та ще не стала предметом окремого комплексного дослідження.
Викладене вище і зумовило вибір теми дослідження, визначило його мету та завдання.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота здійснена у межах комплексного наукового плану Гуманітарного університету “Запорізький інститут державного і муніципального управління” і відповідно до наукового проекту “Механізми управління об’єктами і процесами ринкової економіки” (номер державної реєстрації 0105U002566) та в межах виконання наукової теми “Реабілітація хворих з використанням різних методів оздоровлення” (номер державної реєстрації 0102U006869).
Мета і завдання дослідження. Метою дослідження є науково-теоретичне обґрунтування оптимізації механізмів державного управління якістю медичної допомоги в лікувально-профілактичних закладах України.
Для досягнення мети були поставлені такі завдання:
– проаналізувати стан дослідження проблеми державного управління якістю медичної допомоги в системі охорони здоров’я українськими та зарубіжними дослідниками;
– розкрити сутність понять, які утворюють категорійно-понятійний апарат державного управління якістю медичної допомоги;
– обґрунтувати систему моніторингу якості медичної допомоги в державному управлінні охороною здоров’я України;
– вдосконалити організаційно-функціональну модель державного управління системою інформаційно-освітнього забезпечення населення знаннями з якості медичної допомоги;
– визначити основні напрями оптимізації системи державного управління якістю медичної допомоги в Україні.
Об’єкт дослідження – якість медичної допомоги в системі охорони здоров’я України.
Предмет дослідження – державне управління якістю медичної допомоги в системі охорони здоров’я України.
Гіпотеза дослідження базується на припущенні, що існуюча система управління якістю медичної допомоги не забезпечує досягнення належних результатів лікування, а науково обґрунтована і впорядкована система державного управління якістю медичної допомоги суттєво підвищить ефективність діяльності лікувально-профілактичних закладів України, що, у свою чергу, сприятиме оптимізації діяльності системи охорони здоров’я України в цілому.
Методи дослідження. Для реалізації поставлених у дисертації мети й завдань використовувався комплекс взаємопов’язаних та взаємодоповнюючих загальнонаукових і спеціальних методів дослідження, спрямованих на отримання об’єктивних та достовірних результатів.
В основу дослідження покладено системний підхід, який дав змогу розглянути керовану й керуючу підсистеми управління якістю медичної допомоги як цілісний комплекс із взаємопов’язаними і взаємозалежними елементами.
Для аналізу документальних та літературних джерел, вивчення рівня розробки проблеми у вітчизняній та зарубіжній літературі, еволюції політики держави щодо якості медичної допомоги застосовувалися історичний і логічний методи. Дослідження динаміки становлення та розвитку системи якості медичної допомоги в Україні, її тенденцій і закономірностей з метою обґрунтування відповідних управлінських рішень проведено за допомогою статистичних методів. Метод цільового соціологічного опитування використовувався для вивчення думки окремих груп медичних працівників та пацієнтів щодо шляхів оптимізації системи якості медичної допомоги
Методи наукової абстракції, експертних оцінок та описового моделювання й узагальнення, а також прогностичний метод застосовувалися для формулювання висновків, рекомендацій і пропозицій щодо обґрунтування шляхів оптимізації системи якості медичної допомоги та визначення напрямів державної політики України в галузі охорони здоров’я.
Наукове дослідження проводилося впродовж 2003-2005 рр. на базі Львівського державного обласного спеціалізованого диспансеру радіаційного захисту населення, комунальної інфекційної клінічної лікарні м. Львова, комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова та Сколівської центральної районної лікарні.
Інформаційною основою дослідження слугували законодавчі та нормативні акти вищих державних органів влади, наукова література, зокрема монографії, статті зарубіжних і вітчизняних учених у періодичних виданнях, результати власних соціологічних досліджень дисертанта і досліджень вітчизняних та зарубіжних центрів, офіційні публікації Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), комісій та органів ООН.
Зважаючи на об’єкт дослідження як систему, а також на характер методичного апарату, останній використаний згідно із системним підходом та системним аналізом, що дало змогу досягти основної мети дисертаційної роботи, вдосконалити державне управління якістю медичної допомоги та сформулювати основні висновки за результатами дослідження.
Наукова новизна одержаних результатів полягає, насамперед, у тому, що дисертаційна робота є першим комплексним дослідженням, у якому розроблено науково обґрунтовану цілісну концепцію державного управління якістю медичної допомоги в системі охорони здоров’я України.
На основі одержаних результатів у дисертації
уперше:
– запропоновано класифікацію-кодування стандартів медичної допомоги в Україні;
– проведено комплексне соціологічне дослідження стану задоволеності пацієнтів лікувально-профілактичних закладів і медичного персоналу цих закладів якістю медичної допомоги; рівня правової освіченості пацієнтів і медичного персоналу лікувально-профілактичних закладів;
– розроблено та запропоновано стандартизовані анкети вивчення думки пацієнтів лікувально-профілактичних закладів для використання в процесі оцінки якості надання медичної допомоги в амбулаторно-поліклінічних і стаціонарних відділеннях цих закладів;
удосконалено:
– системи відомчого і позавідомчого контролю якості медичної допомоги;
– основні вимоги до фахівця зі спеціальності “менеджер охорони здоров’я”;
– базові напрями стандартизації медичної допомоги в Україні;
– організаційно-функціональну модель державного управління системою інформаційно-освітнього забезпечення населення знаннями з якості медичної допомоги;
дістали подальшого розвитку теоретичні підходи до уточнення окремих дефініцій, які утворюють категорійно-понятійний апарат державного управління охороною здоров’я, та методика використання даних соціологічного моніторингу в системі забезпечення якості медичної допомоги.
Практичне значення одержаних результатів. Результати виконаних досліджень щодо оптимізації державного управління якістю медичної допомоги в системі охорони здоров’я України використані:
– при розробці Програми розвитку системи охорони здоров’я Запорізької області (довідка від 01 грудня 2005 р. № 2515);
– у процесі підготовки рекомендацій з удосконалення управління системою охорони здоров’я м. Харкова (довідки від 27 грудня 2005 р. № 01-5633 та від 28 грудня 2005 р. № 01/35).
У дисертації розроблені та науково обґрунтовані анкети “Вивчення думки пацієнтів про якість медичної допомоги” та “Вивчення думки медичного персоналу лікувально-профілактичного закладу”, які використовуються при підготовці до проходження акредитації Львівським державним обласним спеціалізованим диспансером радіаційного захисту населення (довідка від 21 березня 2005 р. № 38/1), комунальною інфекційною клінічною лікарнею м. Львова (довідка від 15 липня 2005 р. № 408), комунальною міською клінічною лікарнею швидкої медичної допомоги м. Львова (довідка від 14 жовтня 2005 р. № 01-01/2233а) та Сколівською центральною районною лікарнею (довідка від 5 жовтня 2005 р. № 1012).
Теоретичні розробки дисертаційного дослідження застосовуються в навчальному процесі в Гуманітарному університеті “Запорізький інститут державного та муніципального управління” при викладанні дисциплін “Адміністративний менеджмент” та “Муніципальний менеджмент” (довідка про впровадження від 15 вересня 2005 р. № 281/25).
Зміст і діапазон основних теоретичних положень дослідження, висновків і рекомендацій, їх фактографія сприятимуть удосконаленню процесу формування державної політики та оптимізації механізмів державного управління якістю медичної допомоги в системі охорони здоров’я України.
Особистий внесок здобувача. Дисертаційне дослідження є самостійною науковою роботою. Висновки і результати, у тому числі й ті, що характеризують наукову новизну, отримані й сформульовані автором самостійно. У дисертації не використовувалися ідеї та розробки, що належать співавтору.
Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертаційного дослідження апробовані автором на таких заходах:
– П’ятому міжнародному науковому конгресі “Державне управління та місцеве самоврядування” (Харків, 2005);
– міжнародних науково-практичних конференціях “Менеджмент охорони здоров’я в Україні” (Київ, 2004); “Розвиток економіки в трансформаційний період: глобальний та національний аспекти” (Запоріжжя, 2005); “Соціально-економічна трансформація суспільства в умовах глобалізації” (Мелітополь, 2005); першій Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні проблеми стандартизації у невідкладній абдомінальній хірургії” (Львів, 2004); науково-практичній конференції за міжнародною участю “Актуальні проблеми державного управління на новому етапі державотворення”, присвяченій 10-річчю Національної академії державного управління при Президентові України (Київ, 2005);
– ХІІІ міжвузівській науковій конференції “Наука і вища освіта” (Запоріжжя, 2005).
Публікації. Основні положення дослідження викладено в 11 наукових працях загальним обсягом 2,8 друк. арк., у тому числі у п’яти статтях у наукових фахових виданнях обсягом 1,88 друк. арк. та шести наукових працях – в інших наукових виданнях.
Структура й обсяг дисертації. Робота складається зі вступу, трьох розділів, висновків, списку використаних джерел і додатків. Повний обсяг роботи становить 188 сторінок. Дисертація містить 16 рисунків, 10 таблиць, 7 додатків на 26 сторінках, список використаних джерел на 19 сторінках, що налічує 208 найменувань, у тому числі 22 іноземними мовами.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

У вступі обґрунтовано актуальність теми дисертаційної роботи, визначено мету і завдання дослідження, його об’єкт і предмет, ступінь наукової розробленості теми, розкрито наукову новизну і практичне значення отриманих результатів, визначено особистий внесок здобувача та ступінь апробації результатів дослідження.
У першому розділі – “Проблема державного управління якістю медичної допомоги в Україні та світі: джерельний аналіз” – на основі системного аналізу праць вітчизняних і зарубіжних авторів висвітлюється ступінь наукової розробки теми, осмислюються концептуальні підходи до управління якістю медичної допомоги.
Дослідженням установлено, що у вітчизняній і зарубіжній науковій літературі проблема державного управління охороною здоров’я є предметом теоретичних та прикладних досліджень. Новим концептуальним підходом до державного управління охороною здоров’я зарубіжні дослідники вважають широке використання принципів тотального менеджменту якості, що забезпечує сьогодні ефективні реформи галузі в США, Іспанії, Великій Британії, Італії, Фінляндії, Швеції та більшості країн Центральної і Східної Європи.
У багатьох країнах світу оцінка якості медичних послуг стала однією з основних проблем удосконалення системи охорони здоров’я. В умовах ринкової економіки проблема якості тісно пов’язана з доступністю та вартістю медичних послуг.
Аналіз праць зарубіжних авторів свідчить про те, що головними стимулами підвищення якості медичних послуг є :
– розвиток комп’ютерних технологій та інформаційних систем, що дало можливість вдосконалити традиційні методи контролю за якістю;
– підвищений інтерес засобів масової інформації до медичної тематики, що сприяло кращому розумінню суспільством медичних проблем;
– економічні реалії, які спонукають фондотримачів (розпорядників бюджетних коштів чи страхові компанії) до жорсткішого контролю за ефективністю використання коштів.
У розділі на основі системного та структурно-логічного аналізу термінів “медична допомога” і “медична послуга” автором встановлено, що вони є складовими ширшого поняття “медичне обслуговування”. Виходячи зі викладеного вище зроблено висновок про те, що:
– терміни “медична допомога” та “медична послуга” є різними за суттю і відображають різні за змістом поняття, зокрема термін “медична допомога” є ширшим, ніж термін “медична послуга”;
– поняття “медична допомога” включає в себе поняття “медична послуга”, яка розглядається як кваліфіковані медичні дії, що є певною частиною медичної допомоги.
Різноманітністю підходів до тлумачення і використання категорії “медична допомога” у вітчизняній та зарубіжній літературі зумовлюється й велика кількість трактувань поняття “якість медичної допомоги”.
Аналіз літературних джерел показав, що під якістю лікування розуміють ступінь відповідності заходів лікувального процесу чинним медичним стандартам, пристосованість до потреб пацієнтів, раціональне використання коштів та досягнення відповідних результатів. Успішність вирішення завдання щодо безперервного підвищення якості медичної допомоги залежатиме від системності підходу до цього як медичних працівників та адміністрації лікарень, так і держави загалом. Упровадження принципів безперервного підвищення якості медичної допомоги вимагає застосування комплексного підходу, зокрема економічних та професійних стимулів, розробки інформаційних систем (наприклад клінічних баз даних), а також механізмів поширення інформації і механізму зворотного зв’язку для виробників послуг.
Сучасні підходи до управління якістю медичної допомоги можуть бути повністю реалізовані через вплив на складові його забезпечення шляхом ліцензування і акредитації, запровадження стандартів лікувального процесу та визначення задоволеності пацієнтів медичною допомогою, яка надається.
У розділі наголошується на необхідності вдосконалення законодавчої бази охорони здоров’я для забезпечення еволюційного переходу до нових форм і методів здійснення державної політики в цій сфері, враховування потреби входження України у європейський та світовий медичний простір.
Джерельний аналіз за темою дослідження показав, що питання державного управління якістю медичної допомоги в системі охорони здоров’я України вивчались поверхово. Поза увагою дослідників залишилися важливі наукові напрями, що потребують наукового дослідження, зокрема:
– удосконалення нормативно-правової бази, що регламентує діяльність галузі;
– гармонізація національного законодавства України у галузі охорони здоров’я з правовими стандартами Ради Європи та ЄС;
– розробка методів і вдосконалення практики організації діяльності регіональних органів управління системою охорони здоров’я щодо забезпечення якості медичної допомоги.
У другому розділі – “Теоретичні та методологічні засади дослідження державного управління якістю медичної допомоги” – обґрунтовано концептуальні підходи та методологію проведення дисертаційного дослідження.
Науково-теоретичне обґрунтування базових принципів оптимізації державного управління якістю медичної допомоги в системі охорони здоров’я України з урахуванням історико-національних традицій і основних напрямів світового розвитку – багатогранна і складна проблема. Її розв’язання передбачало розробку спеціальної програми дослідження з використанням системного підходу (рис. 1), що сприяло послідовному вирішенню цілої низки специфічних завдань, визначенню конкретного предмета й об’єкта дослідження, а також його етапності. Все це забезпечувало можливість отримання досить повної і достовірної інформації щодо кожного з поставлених завдань.

Тема

Державне управління якістю медичної допомоги в системі охорони здоров’я України


Мета дослідження Науково-теоретичне обґрунтування оптимізації механізмів державного управління якістю медичної допомоги
в лікувально-профілактичних закладах України

Об’єкт дослідження Якість медичної допомоги в системі охорони здоров’я України

Предмет дослідження Державне управління якістю медичної допомоги в системі охорони здоров’я України

 

Завдання дослідження Проаналізувати стан вивчення проблеми державного управління якістю медичної допомоги
в системі охорони здоров’я українськими та зарубіжними дослідниками Розкрити сутність понять, які утворюють категорійно-понятійний апарат державного управління якістю медичної допомоги Обґрунтувати систему моніторингу якості медичної допомоги
в державному управлінні охороною здоров’я України Розробити концептуальну імітаційну модель управління якістю медичної допомоги менеджером охорони здоров’я Визначити основні напрями оптимізації системи державного управління якістю медичної допомоги
в Україні

Методи дослідження Історичний і логічний та аналізу літератури; наукової абстракції; статистичні; цільового соціологічного опитування та експертних оцінок; прогностичний; описового моделювання; системний підхід

База Львівський державний обласний спеціалізований диспансер радіаційного захисту населення, комунальна інфекційна клінічна лікарня м. Львова, комунальна міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги
м. Львова, Сколівська центральна районна лікарня

Матеріали дослідження Нормативні, директивні та звітні документи; аналіз літературних матеріалів
Організаційно-штатні структури органів управління охороною здоров’я України та лікувально-профілактичних закладів

Рис. 1. Тема, мета, об’єкт, предмет, завдання, методи, база та матеріали дослідження


Дисертаційне дослідження складалося з п’яти основних етапів. Така багаторівнева структуризація його завдань забезпечувала системність, оскільки результати, отримані на кожному попередньому етапі, ставали логічною основою не тільки для наступних етапів, а й для узагальнення цих результатів і наукового обґрунтування досягнення мети дослідження.
У розділі обґрунтовано, що за типом контролюючого органу контроль якості може бути: внутрішнім (відомчим), зовнішнім (позавідомчим), незалежним (асоціація споживачів).
Внутрішній (відомчий) чи адміністративний контроль за якістю медичної допомоги здійснюється особами, причетними до надання медичної допомоги. Він проводиться посадовими особами лікувально-профілактичних закладів, клініко-експертними комісіями і головними спеціалістами усіх рівнів системи охорони здоров’я. У разі потреби для експертизи можуть запрошуватися працівники вищих навчальних закладів та/або науково-дослідних інститутів. Вони несуть відповідальність за встановлення критеріїв і стандартів та внесення змін до них.
Метою здійснення відомчого контролю якості медичної допомоги є забезпечення прав пацієнтів на отримання медичної допомоги необхідного обсягу і належної якості на основі оптимального використання кадрових і матеріально-технічних ресурсів, досконалих медичних технологій.
Зовнішній (позавідомчий) контроль якості медичної допомоги здійснюється суб’єктами, які безпосередньо не належать до системи охорони здоров’я. Це можуть бути ліцензійно-акредитаційні комісії; страхові медичні організації; територіальні фонди обов’язкового медичного страхування (якщо вони виконують функції страхівника) тощо.
Мета позавідомчого контролю якості медичної допомоги – організація в межах своєї компетенції медичної та медико-економічної експертизи для забезпечення права громадян на отримання медичної допомоги необхідного обсягу та належної якості, оцінки можливостей медичного закладу здійснювати різні види і профілі медичної діяльності тощо.
Роль медичного персоналу у забезпеченні якості послуг є великою, оскільки поведінка і ставлення до праці кожного співробітника безпосередньо впливають на якість послуги. Дані, отримані в результаті соціологічного опитування медичних працівників, які на власному досвіді як користувачі медичних послуг (пацієнти) мали змогу оцінити якість надання медичної допомоги у лікувально-профілактичних закладах, є не тільки професійними, а й фактично експертними.
На початку опитування респонденти дали відповідь на запитання: “Чи змінилася якість медичного обслуговування за останні 5 років?”. Результати відповідей медичних працівників і пацієнтів на це запитання наведені на рис. 2.

Рис. 2. Оцінка динаміки якості медичної допомоги за останні 5 років

Становлять інтерес також відповіді респондентів на запитання: “Хто повинен оцінювати якість медичної допомоги?”. На запропоновані варіанти (пацієнт; зовнішні експерти, внутрішні експерти, заступник головного лікаря; завідуючий відділенням, лікарі) були отримані такі відповіді (рис. 3):

Рис. 3. Варіанти оцінювання якості медичної допомоги різними фахівцями:
1 – пацієнтами; 2 – зовнішніми експертами; 3 – внутрішніми експертами;
4 – заступниками головного лікаря; 5 – завідуючими відділеннями; 6 – лікарями

Дослідженням установлено, що своєю професійною діяльністю задоволені 65,7+/-2,9%, p>0,05 медичних працівників, хоча у більшої половини з них заробітна плата перебуває на рівні або нижче від прожиткового мінімуму. У складних реаліях сучасного життя в умовах різкої поляризації суспільства економічний фактор негативно впливає на особистість, викликає відчуття незадоволеності своїм вибором професії лікаря і, зрештою, появу “комплексу неповноцінності”. Низька заробітна плата медичних працівників має також загальносоціальні негативні наслідки.
Важливим фактором забезпечення високої якості медичної допомоги є професійна кваліфікація медичного персоналу. Хоча близько 90% (88,7+/-2,0%, p>0,05 ) опитаних у процесі виконання дисертаційного дослідження лікарів і бажають підвищити свій професійний рівень, проте лише 44,3+/-3,14%, p>0,05 респондентів вказали на створення адміністрацією лікувально-профілактичного закладу, де вони працюють, необхідних для цього умов. На прагнення лікарів до самовдосконалення негативно впливають низькі темпи технічного переобладнання медичних установ та недостатнє інформаційно-методичне забезпечення. Це стає особливо помітним тоді, коли немає перспектив підвищення професійної майстерності, а роль керівництва закладу в цьому є пасивною.
На якість медичної допомоги, крім вказаних вище факторів, негативно впливатимуть: неадекватність заробітної плати атестаційним категоріям медичних працівників, незадовільні умови праці, відсутність оптимальних умов для професійного та кар’єрного зростання тощо.
Результати соціологічних досліджень підтвердили висновки науковців, які вважають, що соціально-психологічний клімат у лікувально-профілактичному закладі багато в чому залежить від якості управління і організації трудового процесу, взаємодії між структурними підрозділами та міжособистісних стосунків.
На запитання: “Чи є реальні можливості для покращання роботи лікувально-профілактичних закладів?” – більшість лікарів відповіли, що без зміни загальної ситуації в охороні здоров’я України неможливі будь-які зміни (48,7+/-3,2%, p>0,05) (рис. 4). На такий фактор, як певні можливості є, але вони невеликі, вказали 26,3+/-2,78%, p>0,05. Однак слід зазначити, що досить велика частина лікарів (25,0+/-2,73%, p>0,05) вважає реальною можливість покращання роботи лікувально-профілактичних закладів. Вони, зокрема, відповіли, що навіть в існуючих умовах можна зробити досить багато.
Проведене дослідження дало змогу виявити як позитивне, так і негативне ставлення населення і медичних працівників до низки проблем охорони здоров’я, визначити й окреслити можливі напрями покращання організації медичної допомоги та оптимізації діяльності закладів охорони здоров’я щодо якості медичної допомоги тощо.

Рис. 4. Оцінювання респондентами реальних можливостей покращання роботи лікувально-профілактичних закладів

У процесі опитування респондентам пропонувалося також висловити свої пропозиції щодо шляхів покращання медичного забезпечення населення. Так, 532 опитаними було висловлено 1358 пропозиції, що свідчить про високу соціальну активність населення та його зацікавленість у покращанні організації медичної допомоги. У порядку зниження респондентами висловлені такі пропозиції:
1) підвищення заробітної плати медичним працівникам (15,8+/-0,99%, p>0,05);
2) покращання матеріально-технічної і діагностичної бази лікувально-профілактичних закладів, оснащення їх сучасним обладнанням (14,2+/-0,95%, p>0,05);
3) більш уважне ставлення до хворих, індивідуальний підхід до пацієнтів (13,5+/-0,93%, p>0,05);
4) безоплатне надання медичних послуг (8,5+/-0,76%, p>0,05);
5) забезпечення безоплатного лікування, особливо дітей, пенсіонерів і малозабезпечених верств населення (5,4+/-0,61%, p>0,05);
6) зниження цін на медикаменти (5,3+/-0,61%, p>0,05);
7) підвищення кваліфікації лікарів (4,0+/-0,53%, p>0,05);
8) покращання фінансування охорони здоров’я (3,6+/-0,51%, p>0,05);
9) значне вдосконалення діагностики захворювань (3,2+/-0,48%, p>0,05).
Інші пропозиції і думки становили 26,5+/-1,20%, p>0,05. Серед них можна виділити такі, як підвищення добробуту медичного персоналу, покращання якості обслуговування хворих, відбір лікарів у поліклініку на конкурсній основі, забезпечення доступності населення до вузьких спеціалістів тощо.
У третьому розділі – “Доступна і якісна медична допомога – нова парадигма розвитку державної політики України в галузі охорони здоров’я” – обґрунтовуються принципи, напрями стратегії оптимізації державного управління якістю медичної допомоги в системі охорони здоров’я України.
Одним з основних напрямів покращання якості медичної допомоги є її стандартизація. Удосконалена автором модель основних напрямів стандартизації медичної допомоги в Україні наведена на рис. 5.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 5. Основні напрями стандартизації медичної допомоги

Розроблено рекомендації щодо введення в практику розподіл-кодування стандартів медичної допомоги в України, які пропонується класифікувати за такою схемою:
A (1; 2); B (1; 2; 3; 4; 5; 6; 7); C (1; 2; 3); D (1a, b, c; 2a, b, c, d; 3; 4; 5; 6; 7; 8); E (МКХ – 10).
Наведемо приклади: A1.B3.C1.D1b.E (I 20.8) – обов’язковий (A1) національний (B3) структурний (C1) стандарт спеціалізованої медичної допомоги (D1b) при ішемічній хворобі серця, стабільна стенокардія напруги, І – ІІ ФК, ХНК 0 (Е (І 20.8)); A2.B1.C3.D3.E (D 50) – рекомендаційний міжнародний процесуальний стандарт медикаментозного забезпечення при залізодефіцитній анемії.
До впровадження в Україні медичних стандартів надання медичної допомоги спонукає ще одна гостра проблема сьогодення, а саме необхідність захисту медичних працівників від судових позовів і створення гарантій як для пацієнта, так і для лікаря під час їх професійного контакту.
Доведено, що для розробки відповідних медичних стандартів доцільно створити робочі групи, у складі яких мають бути: практичні лікарі /представники різних медичних шкіл (тобто ті, хто використовує у своїй практиці різні підходи до лікування певного захворювання)/; професорсько-викладацький склад вищих медичних навчальних закладів; лікарі приватної практики; представники організацій, які фінансують охорону здоров’я, та юристи.
Аргументовано, що необхідними умовами впровадження медичних стандартів мають бути: колективна участь у їх розробці провідних наукових медичних установ країни; прискіпливе рецензування проектів; правильно організована їх апробація в клініках; науково доведені переваги пропонованих протоколів (стандартів) ведення пацієнтів.
У розділі з’ясовано, що основним механізмом забезпечення якості медичної допомоги буде впровадження в лікувально-профілактичних закладах України посади менеджера охорони здоров’я. Розроблено принципову освітньо-кваліфікаційну модель менеджера охорони здоров’я, яка складається з таких блоків знань та вмінь: професійного й юридичного як базових та адміністративного, економічного, соціологічного і блоку соціального та кадрового менеджменту як додаткових.
Показано, що до основних професійних функцій менеджера охорони здоров’я з управління якістю медичної допомоги слід відносити:
а) управління ринком медичних послуг, які спрямовані на задоволення потреб споживачів:
– пацієнта як кінцевого споживача послуги;
– лікаря як проміжного споживача медичних послуг (споживач лабораторних та діагностичних послуг);
б) управління якістю надання медичних послуг;
в) управління персоналом, добір кадрів, створення сприятливої психологічної атмосфери у відносинах виробник – споживач медичних послуг;
г) забезпечення працівників лікувально-профілактичного закладу новітньою медичною інформацією із застосуванням принципів “доказової” медицини.
Обґрунтовано, що впровадження посади менеджера охорони здоров’я в лікувально-профілактичних закладах з делегуванням йому окремих функцій, які сьогодні виконуються головними лікарями і їх заступниками з медичної допомоги та нових функцій приведе до підвищення якості медичної допомоги населенню країни.

ВИСНОВКИ

У дисертації узагальнено та вирішено актуальне наукове завдання, що полягає в розробці теоретико-методологічних засад удосконалення державного управління якістю медичної допомоги в охороні здоров’я України, розроблено науково-прикладні підходи, моделі, що забезпечують теоретичне й практичне використання отриманих результатів, які підтверджують гіпотезу, покладену в основу дослідження, а реалізовані мета і завдання дають підстави зробити такі висновки та внести деякі пропозиції.
1. Системний аналіз літературних джерел показав, що державне управління якістю медичної допомоги в охороні здоров’я України не відповідає суспільним потребам. Встановлено невідповідність досягнутого рівня державного управління якістю медичної допомоги в Україні сучасному рівню світової медицини, потребам формування демократичного суспільства, реалізації конституційних прав громадян на охорону здоров’я.
2. З’ясовано, що стан законодавчої та нормативної бази не повністю регламентує відносини у сфері забезпечення якості медичної допомоги. Потребує подальшого вдосконалення нормативно-правова база стандартизації медичної допомоги в Україні, чому сприятиме запропонована автором схема класифікації-кодування стандартів медичної допомоги.
3. Дістали подальшого розвитку теоретичні підходи до уточнення окремих дефініцій, які утворюють категорійно-понятійний апарат державного управління охороною здоров’я. Зокрема, встановлено, що терміни “медична допомога” та “медична послуга” є різними за суттю і відображають різні за змістом поняття, причому термін “медична допомога” є ширшим, ніж термін “медична послуга”. Різноманітністю підходів до тлумачення і використання категорії “медична допомога” у вітчизняній та зарубіжній літературі зумовлюється й велика кількість трактувань поняття “якість медичної допомоги”.
4. За результатами дослідження обґрунтовано, що вдосконалення організації відомчого (делегування менеджеру охорони здоров’я відповідних повноважень) та позавідомчого (залучення незалежних медичних професійних асоціацій разом з представниками громадських об’єднань пацієнтів) контролю якості та ефективності медичної допомоги є засобом не тільки виявлення недоліків у роботі, а й деякою мірою підвищення її рівня. Система контролю якості і ефективності медичної допомоги має функціонувати безперервно, що дасть змогу адміністрації оперативно отримувати необхідну для прийняття управлінських рішень інформацію.
5. У процесі комплексного соціологічного дослідження виявлено низький рівень задоволеності якістю медичної допомоги пацієнтів лікувально-профілактичних закладів і правової освіченості медичного персоналу.
6. Розроблені стандартизовані анкети вивчення думки пацієнтів лікувально-профілактичних закладів про якість надання медичної допомоги в амбулаторно-поліклінічних і стаціонарних відділеннях цих закладів можуть застосовуватися для постійного соціологічного моніторингу якості медичної допомоги, що сприятиме прийняттю обґрунтованих управлінських рішень щодо її покращання. Доцільне також використання анкетування як методу оцінки діяльності лікувально-профілактичного закладу в процесі його акредитації.
7. Установлено, що інтенсифікація процесів стандартизації в охороні здоров’я України потребує:
– використання положень доказової медицини для подальшого вдосконалення медичних стандартів, клінічних протоколів, фармацевтичних формулярів;
– вироблення єдиного лексичного стандарту щодо вживання основних понять медичної стандартизації;
– створення методики застосування процесу та результатів стандартизації під час ліцензування та акредитації лікувально-профілактичних закладів та інших суб’єктів медичної діяльності.
8. Доведено, що впровадження посади менеджера охорони здоров’я в організаційну схему лікувально-профілактичних закладів з делегуванням йому окремих функцій, які сьогодні виконуються головними лікарями і їх заступниками з медичної допомоги та іншими співробітниками, що мають певні управлінські повноваження, а також нових функцій мають сприяти підвищенню якості медичної допомоги в медичному закладі.
9. З позиції системності з допомогою описового методу розроблена організаційно-функціональна модель системи інформаційно-освітнього забезпечення населення основами знань з якості медичної допомоги як складова системи інформаційно-правового забезпечення населення країни.
10. Урахування основних наукових результатів дисертаційного дослідження, вітчизняного та зарубіжного досвіду, потреб сучасного розвитку охорони здоров’я населення дає змогу з метою покращання державного управління галуззю запропонувати для втілення в практичну роботу закладів охорони здоров’я України практичні рекомендації щодо:
– вдосконалення нормативно-правової бази стандартизації медичної допомоги в Україні та її узгодження з міжнародними нормативно-правовими актами у цій сфері;
– розробки програми впровадження посади менеджера охорони здоров’я в лікувально-профілактичні заклади;
– вивчення існуючих можливостей для запровадження соціологічного моніторингу в підпорядкованих їм лікувально-профілактичних закладах;
– розробки національної програми безперервного підвищення якості медичної допомоги.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ АВТОРОМ ПРАЦЬ
ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Надюк З. Стандартизація медичної допомоги населенню України як засіб державного управління її якістю // Економіка і держава. – 2005. – № 8. – С. 55-57.
2. Надюк З. Доцільність впровадження посади менеджера охорони здоров’я в системі управління якістю надання медичної допомоги в лікувально-профілактичних закладах України // Вісн. НАДУ. – 2005. – № 2. – С. 434-438.
3. Надюк З. Управління якістю надання медичної допомоги на сучасному етапі розвитку українського суспільства // Зб. наук. пр. НАДУ. – 2005. – Вип. 1. – C. 176-183.
4. Надюк З. Упровадження соціологічного моніторингу як метод управління якістю надання медичної допомоги населенню України // Актуальні проблеми державного управління: Зб. наук. пр.: У 2-х ч. – Х.: Вид-во ХРІДУ НАДУ “Магістр”, 2005. – № 2(24). – Ч. 1. – С. 185-189.
5. Надюк З. Професійна модель менеджера охорони здоров’я з управління якістю медичної допомоги в системі охорони здоров’я України // Економіка і держава. – 2005. – № 10. – С. 63-65.
6. Надюк З. Сучасні проблеми державного управління якістю надання медичної допомоги населенню України // Держава та регіони. – 2004. – № 2. – С. 74-78. – (Сер. “Держ. упр.”).
7. Надюк З.О., Чекурда В.В. Управління процесом якості медичної допомоги в ринкових умовах системи охорони здоров’я // Актуальні проблеми стандартизації у невідкладній абдомінальній хірургії: Матеріали Перш. Всеукр. наук.- практ. конф. – Л., 2004. – С. 34-36. – Авторських 2 с.
8. Надюк З. Формування ринкових відносин в охороні здоров’я України // Розвиток економіки в трансформаційний період: глобальний та національний аспекти: Матеріали Міжнар. наук.-практ. конф.: У 3 т. (20 квіт. 2005 р., м. Запоріжжя). – Д.: Наука і освіта, 2005. – Т. 1. – С. 117-118.
9. Надюк З. Перспективи використання міжнародних стандартів якості медичної допомоги в державному управлінні охороною здоров’я // Дні науки: Зб. тез доп.: В 3 т. / Гуманітар. ун-т “ЗІДМУ”, Запоріжжя, 27-28 жовт. 2005; Ред. кол.: В.М.Огаренко та ін. – Запоріжжя: ГУ “ЗІДМУ”, 2005. – Т. 2. – С. 41-43.
10. Надюк З. Доцільність використання проектного менеджменту в управління якістю медичної допомоги в лікувально-профілактичних закладах України // Наука і вища освіта: Тези доп. учасн. ХІІІ міжвуз. наук. конф.: У 2-х ч. (19 трав. 2005 р., м. Запоріжжя). – Запоріжжя: ГУ “ЗІДМУ”, 2005. – Ч. 1. – С. 9.
11. Надюк З. Функції державного управління процесом реформування охорони здоров’я у питанні підвищення якості медичної допомоги // Соціально-економічна трансформація суспільства в умовах глобалізації: Матеріали Міжнар. наук.-практ. конф. (6 трав. 2005 р., м. Мелітополь). – Мелітополь: МІДМУ ГУ “ЗІДМУ”, 2005. – С. 132-135.

АНОТАЦІЇ

Надюк З.О. Державне управління якістю медичної допомоги в системі охорони здоров’я України. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата наук з державного управління за спеціальністю 25.00.02 – механізми державного управління. – Національна академія державного управління при Президентові України. – Київ, 2006.

У дисертації узагальнено та вирішено актуальне наукове завдання, що полягає в розробці теоретико-методологічних засад удосконалення державного управління якістю медичної допомоги в охороні здоров’я України. Здійснено системний аналіз вітчизняних і зарубіжних наукових джерел щодо державного управління якістю медичної допомоги, аналіз сучасного стану нормативно-правового забезпечення механізмів державного управління якістю медичної допомоги.
Запропоновано класифікацію-кодування стандартів медичної допомоги в Україні; проведено комплексне соціологічне дослідження стану задоволеності пацієнтів лікувально-профілактичних закладів і медичного персоналу цих закладів якістю медичної допомоги; проаналізовано рівень правової освіченості пацієнтів і медичного персоналу лікувально-профілактичних закладів; розроблено концептуальну модель оптимізації державного управління системою інформаційно-освітнього забезпечення населення знаннями з якості медичної допомоги; розроблено та запропоновано стандартизовані анкети вивчення думки пацієнтів у процесі оцінки якості надання медичної допомоги в амбулаторно-поліклінічних і стаціонарних відділеннях цих закладів.
Ключові слова: державне управління, механізми державного управління, якість медичної допомоги, система охорони здоров’я України.

Надюк З.А. Государственное управление качеством медицинской помощи в системе здравоохранения Украины. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата наук государственного управления по специальности – 25.00.02 – механизмы государственного управления. – Национальная академия государственного управления при Президенте Украины. – Киев, 2006.
В диссертации решена важная научная задача, которая заключается в разработке теоретико-методологических основ усовершенствования государственного управления качеством медицинской помощи в системе здравоохранения Украины. Осуществлен системный анализ украинских и зарубежных научных источников, в которых исследуются вопросы государственного управления качеством медицинской помощи. Проведен анализ современного нормативно-правового обеспечения механизмов государственного управления качеством медицинской помощи.
Раскрыта сущность понятий, которые составляют категориально-понятийный аппарат государственного управления качеством медицинской помощи. Дальнейшее развитие получили теоретические подходы к уточнению терминов, которые используются в здравоохранении, в том числе “медицинская помощь” и “медицинская услуга”. В результате анализа установлено, что термины “медицинская помощь” и “медицинская услуга” являются разными по существу и отображают разные по содержанию понятия. Термин “медицинская помощь” шире, чем термин “медицинская услуга”. Понятие “медицинская помощь” включает в себя понятие “медицинская услуга”, которое рассматривается как квалифицированные медицинские действия, составляющие часть медицинской помощи. Разнообразием теоретических подходов к толкованию и использованию категории “медицинская помощь” в отечественной и зарубежной литературе объясняется и большое количество трактований понятия “качество медицинской помощи”.
С позиции системности разработана организационно-функциональная модель системы информационно-просветительского обеспечения населения основами знаний о качестве медицинской помощи как составная часть системы информационно-правового обеспечения населения страны.
Предложено классификацию-кодирование стандартов медицинской помощи в Украине; проведено комплексное социологическое исследование уровня удовлетворенности пациентов лечебно-профилактических учреждений и медицинского персонала этих учреждений качеством медицинской помощи; проанализирован уровень правового образования больных и медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений; разработана концептуальная модель оптимизации государственного управления системой информационно-образовательного обеспечения населения знаниями относительно качества медицинской помощи; разработаны и предложены для внедрения в практику стандартизированные анкеты по изучению мнения пациентов и медицинского персонала при оценке качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях.
Разработаны рекомендации относительно внедрения в практику классификации-кодирования стандартов медицинской помощи в Украине, которые предложено классифицировать по такой схеме: A (1; 2); B (1; 2; 3; 4; 5; 6; 7); C (1; 2; 3); D (1a, b, c; 2a, b, c, d; 3; 4; 5; 6; 7; 8); E (МКХ – 10). Приведем примеры: A1.B3.C1.D1b.E (I 20.8) – обязательный (A1) национальный (B3) структурный (C1) стандарт специализированной медицинской помощи (D1b) при ишемической болезни сердца, стабильная стенокардия напряжения, І – ІІ ФК, ХНК 0 (Е (І 20.8)); A2.B1.C3.D3.E (D 50) – рекомендационный международный процессуальный стандарт медикаментозного обеспечения при железодефицитной анемии.
Внедрению в Украине стандартов медицинской помощи будет способствовать решение еще одной проблемы, а именно обеспечения защиты медицинского персонала от судебных исков и создания гарантий как для больного, так и для врачей при их профессиональном контакте.
Для разработки медицинских стандартов автор предлагает создать специальные рабочие группы, в состав которых должны входить: практические врачи разных научных школ; представители профессорско-преподавательского состава высших учебных заведений; врачи частной практики; представители организаций, финансирующих здравоохранение; юристы. Такой состав рабочих групп обеспечит профессионализм в их работе, а также аргументированность и четкость при составлении научных отчетов.
Ключевые слова: государственное управление, механизмы государственного управления, качество медицинской помощи, система здравоохранения Украины.

Nadyuk Z.А. State Administration by Quality of Medical Aid in the Health Care System of Ukraine. – Manuscript.

Thesis on gaining of scientific degree of candidate of sciences in state administration by speciality 25.00.02 – mechanisms of state administration. – The National Academy of Public Administration, Office of the President of Ukraine. – Kyiv, 2006.

The actual scientific task of development of theoretical and methodological principles of state administration’s improvement by quality of medical aid in the health care system of Ukraine is generalized and solved in dissertation. The system analysis of national and foreign scientific literature in state administration by medical aid’s quality is executed. The analysis of the modern normative and legislative base of mechanisms of state administration by quality of medical aid is conducted.
The classification of codification of medical aid’s standards in Ukraine is offered; complex sociological research of legislative informing and the state of patients’ and personnel’s satisfaction by the quality of medical aid is carried out; the conceptual model of the state administration’s optimization in population providing by the system of the of medical aid quality information and education is developed; there are developed and offered the standardized questionnaires of study of medical establishments patients’ opinion for the use in the time of the estimating of medical aid quality in medical establishments.
Key words: state administration, state administration’s mechanisms, quality of medical aid, health care system of Ukraine.

 

Всі права на опубліковані автореферати дисертацій належать їх авторам. Матеріали розміщено виключно для ознайомлення. Автореферати дисертацій отримані із відкритих джерел Інтернету

 

 

Пошукова анотація: розкриття бухгалтерських адвокатом науково доказів поліції мирової інформаційного комп'ютерних оперативної смартфонів спеціальних розслідуванні електричної Вимагання працівників Виникнення Канади Виправлення Виправні кооперативі експерта моральних навчальні представницькі засуджених провадження соціального церкви контроль масової батьків боржника управлінні військовослужбовців протиправні міжнародних лікувальну конкуренції торгівлю хабарництво Німеччини підвищеної податкової спеціального господарського обстановки заподіяної немайнової моральної службовими життю малолітніми незаконними незаконними внутрішніх екологічних НКВС Віктимологічна профілактика Влада автомобільної громади розслідування Внутрівідомчий Внутрішнє переконання прикордонні Європейському Внутрішньоуправлінська Європейського політики факторів християнства радянського трубчастих Геґеля жертву Гарантії землю слідчого проступки фінансових Гарантія забезпечення податкового паритетність Гендерна смислової правових Геокриміногенна Гідність прокуратури майном адміністрацій консультаційних Господарський підприємців інвестиційної підтримки корпоративних акціонерних лікарськими банкрутства податків Гродський контроль порядок громадянського Громадянин Громадянство Громадянське Громадянські Грошові Групова насильницька Гуманізація інтервенція Делегування Деліктний Деліктологія управління судової громадянське Держава влада допомога інформаційна кадрова транскордонного тероризму соціальної торгівлі житлово політика місцевих політика регуляторна служба політичне охорони аграрного туризму природні агропромислового безпеки зайнятості населення торгівлі промисловості промислового регіону підприємництва освітнього митної монополій освітніх праці транспортних залізничного аграрного ринку культури кооперації олійного охороні регіонів пенсійного телекомунікаційної туристичної фондового освіти регіону розвитку туризму давальницькою програмування транспортної техногенної гуманітарній партійної допомоги населення гетьманату Пенсійного мінерально вищою економікою судів життєдіяльності інноваційною місцевому пенітенціарною охорони пожежною приватизацією вищої здоров'я інтелектуальних культури європейської допомогою електроенергетики рекреаційного безпеки військовими середньої охорони переробних органів контроль фондового сільськогосподарського злочинністю нотаріальною цінних ліцензійної Буковині економічної інноваційних службовець фінансовий природокористування гілок етнічними Криму папери навчальними страхування неповнолітніхмитної громадянського Дністрянського Петрункевича західноукраїнських Державотворчий Дефектність управління унітарній адміністративного доказів канонічного конституційногоподаткового Джерела Європейського Союзу Джерела трудового Диспозитивність

 


TOPlist Український рейтинг TOP.TOPUA.NET
web tracking